오는 2024년 7월 1일부터 병원 진료 및 실손 보험 청구 관련 내용이 새롭게 개편된다. 특히 실손 보험료는 병원에 얼마나 자주 가느냐에 따라 보험료가 100~300%까지 할증될 수 있어 진료비 폭탄을 맞을 수 있다.
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과도한 의료 이용 시 의료급여 본인부담률 상향
연간 외래 진료 횟수가 365회를 초과하는 경우 | 초과한 진료에 대해서는 요양급여 비용의 90%를 본인이 부담해야 한다. 이는 지나치게 잦은 병원 방문을 줄이고, 건강보험 재정 악화를 막기 위한 조치로 보인다. |
예외 대상 | 18세 미만 아동, 임산부, 장애인, 희귀난치성 질환자, 중증 질환자는 예외로 인정되어 본인부담률 상향 대상에서 제외된다. |
나이가 들면서 몸이 아파 병원에 가는 횟수가 느는 것은 어쩔 수 없지만 도를 지나칠 정도로 빈번하게 진료를 받는 일부 사람들로 인해 건강보험 재정이 악화되고 있다.
특히 의료 쇼핑을 하듯 병원을 자주 방문해 검사 또는 치료를 받는 사례가 많은데, 이 때문에 오는 2024년 7월 1일부터는 불필요한 의료를 과도하게 이용할 경우 본인부담률이 대폭 오를 수 있다.
다시 말해, 연간 외래진료 횟수, 365회를 초과하는 경우 그 초과 외래진료에 대한 요양급여 비용 총액의 90%를 부담해야 할 수 있다는 말이다.
우리나라는 비교적 건강보험 제도가 잘 되어 있어서 진료비 중 상당 부분이 건강보험혜택이 적용된다. 정해진 진료비 중 일부 금액만 환자가 지불하고 나머지는 건강보험공단에서 의료 기관에 지급하는데, 실질적으로 개인이 부담하는 비용은 보통 20%수준이다.
하지만 오는 7월부터는 연간 외래 진료 횟수가 365회를 초과하는 경우 의료 급여비용 총액의 90% 수준을 부담해야 한다.
‘1년 365일 중 어떻게 365일을 진료 및 치료를 받을 수 있지?’라고 생각할 수 있지만, 실제로 건강보험통계에 따르면, 지난 2021년 외래 의료 이용건수가 365회 넘는 사람이 2,550명이나 되고, 건강보험공단 재정에서 급여비로 들어간 금액은 251억 4천만에 달하는 것으로 나타났다.
실제로 1년에 병원을 방문한 횟수가 365일을 까마득히 초과해 무려 1425회나 병원을 방문한 어떤 사람은 심지어 하루에 병원 여덟 곳을 찾아 진료 및 치료를 받은 기록도 있다.
기록 내용을 살펴보면 진통제 및 주사(수액)치료나 침구술 등 기본 물리치료가 대부분인 것으로 나타났는데, 이를 연간 1217회나 진료를 받았으며, 여기에 들어간 건강보험 급여비용만 해도 약 2,000만 원 정도로 나타났다.
이처럼 과도한 의료 이용으로 건강보험공단 재정이 악화되는 것을 막고자, 본인부담률을 상향하는 것이다. 단 외래 진료가 연간 365회 초과할 수 있는 18세 미만 아동이나 임산부, 장애인, 희귀난치성 질환자, 중중 질환자 등은 예외로 인정된다.
참고로 1분기 1회 누적 외래 진료 이용 횟수와 입원 일수, 건강보험 급여비용 및 본인부담금 정보를 카카오톡과 The 건강보험 앱을 통해 알려주는 서비스도 도입할 계획이라고 밝혔다.
실손 보험 가입자의 보험료 할인과 할증
대상 | 2021년 7월 이후 출시된 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자. |
비급여 보험금 수령액이 없는 경우 | 보험료 할인 대상. |
비급여 보험금 수령액 100만 원 미만 | 유지. |
비급여 보험금 수령액 100만 원 이상 150만 원 미만 | 보험료 100% 할증. |
비급여 보험금 수령액 150만 원 이상 300만 원 미만 | 보험료 200% 할증. |
비급여 보험금 수령액 300만 원 이상 | 보험료 300% 할증. |
할인율 | 보험사별로 다르지만, 대략 5% 내외. |
적용 기간 | 보험료 할증 및 할인 등급은 1년간 유지되며, 매년 직전 12개월간의 비급여 보험금 수령액을 기준으로 재산정된다. |
간혹 병원에 방문하면 실손 보험 가입 여부를 먼저 묻는 경우도 있는데, 그 이유는 건강보험이 적용되어 개인이 부담하는 진료비 비용은 20% 수준으로, 여기에 개인적으로 가입한 실손 보험이 있는 경우 병원에 지불한 진료비는 실손 보험을 청구를 통해 돌려받을 수 있어 실질적으로는 본인부담률은 0~4% 정도 되기 때문이다.
금융위원회는 오는 7월 1일부터 4세대 실손 보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 비급여 의료 이용량과 연계해 비급여 보험을 할인 및 할증한다고 발표했다.
이는 모든 실손 보험 가입자에 해당하는 것은 아닌, 2021년 7월에 출시된 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여특약에 가입된 사람들이 여기에 해당된다. 4세대 실손의료보험 가입자를 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간으로 구분해 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상이 된다. (*비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경우 할인이나 할증이 되지 않고 유지.)
반면, 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상 150만원 미만인 경우 비급여 보험료가 100% 할증되고, 150만 원 이상 300만원 미만인 경우 200% 할증, 300만 원 이상인 경우 300% 할증되는데, 할증 대상자의 할증 금액으로 할인 대상자의 보험료를 할인하며, 보험사별로 차이는 있지만, 할인율은 약 5% 내외다.
참고로 비급여 보험료 할인 및 할증 등급은 1년간만 유지되고, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정 된다.